Nein zu »Managed Care«

Die Leibeigenschaft am »Patientengut« ist eines freiheitlichen und demokratischen Staates unwürdig. Am 17. Juni

stimmen wir in der schweizerischen Eidgenossenschaft über die »Managed Care«-Vorlage ab. Eine kleine Gruppe von sich bedeckt haltenden »Akteuren« hat seit Jahren hartnäckig darauf hingearbeitet, das amerikanische Modell »Managed Care« in unserem Gesundheitswesen zu implementieren. Es bedurfte der Anstrengung eines Referendums, um eine Offenlegung der Pläne zu erreichen, die Bevölkerung darüber zu informieren und die Vorlage der Volksabstimmung unterbreiten zu können. Inzwischen stehen den Bürgern die Haare zu Berge, nicht nur über die Pläne selbst, sondern auch über die Hinterhältigkeit des Vorgehens. 

Die Sorge in der Bevölkerung, dass die Qualität der gesundheitlichen Versorgung in unserem Lande Schaden nehmen könnte, ist berechtigt. Die freie Arztwahl, der uneingeschränkte Zugang für alle Menschen in unserem Land zu einer Medizin, die dem heutigen Stand des Wissens und der Forschung entspricht, ist ein hohes Gut und ein Teil der hohen Lebensqualität. Qualitätsmedizin heisst saubere Diagnostik von Anfang an und, darauf aufbauend, eine Behandlung, die zum Ziel der Gesundung führt und gerade deshalb Kosten spart. Die Bürger in repräsentativen Demokratien wären gut beraten, auf ähnliche Entwicklungen in ihrem Gesundheitswesen zu achten und im Hinblick auf den hier dargelegten Sachverhalt die Notwendigkeit von Mechanismen der direkten Demokratie zu überdenken. 

Am Anfang steht das »Rating« – danach wird das »Patientengut« zur Handelsware »Managed Care« will den Zugang zur Medizin, wie sie dem heutigen Stand des Wissens und der Forschung entspricht, »regulieren« und die freie Arztwahl einschränken. Mit dem politischen Programm »Managed Care« soll ein Paradigmenwechsel stattfinden, der zum einen neoliberalen Grundsätzen entspricht und der Rendite den Vorrang gibt, andererseits aber sozialistische Leitplanken setzt. Dieses Programm definiert den Patienten als zu verwaltendes Patientenmaterial. Die Volksgesundheit soll – schönfärberisch und irreführend gesagt – nach marktwirtschaftlichen Prinzipien reguliert werden. Ein Rendite-Risiko-Computerprogramm durchleuchtet und berechnet den Patienten, ordnet ihn einer Gruppe zu, in der er dann – einmal drin – zu verbleiben hat. Selbst wenn er merkt, dass Diagnose und Behandlung nicht stimmen, hat er keine Möglichkeit mehr, eine Zweitbeurteilung einzuholen und eine Korrektur zu erzielen. Das ist der direkteste Weg zu auf Jahre hinaus verschleppten Fällen, die längere Arbeitsausfälle und höhere Kosten verursachen und auch zur Invalidisierung führen können. Mit dieser neoliberal-sozialistischen Neudefinition würde der Untergang des weltweit hochgeachteten Schweizer Gesundheitswesens eingeläutet. Im folgenden sollen dem Leser wichtige Grundlagen von »Managed Care« aufgezeigt werden, welche die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion verständlicher machen.

Definition und Entstehung von
»Managed Care«
Nach dem Wörterbuch der Sozialpolitik bedeutet »Managed Care« die Anwendung von betrieblichen Managementprinzipien auf die medizinische Versorgung und deren Steuerung von der Versicherungs- bzw. Finanzierungsseite her. »Managed Care« wurde in den 90er Jahren zur dominierenden Versicherungs- und Versorgungsform in den Vereinigten Staaten von Amerika. Eine »Managed Care«-Organisation (MCO) übernimmt gegen eine im voraus festgelegte Prämie die medizinische Versorgung ihrer Mitglieder für einen bestimmten Zeitraum. Die MCO betreibt eigene Versorgungseinrichtungen (Netzwerke) oder geht vertragliche Beziehungen mit ausgewählten Leistungsanbietern (Gruppenpraxen, Ambulatorien, Krankenhäuser usw.) ein, bei denen der Patient keine Wahlmöglichkeit und kein Einspruchsrecht mehr hat. Entscheidend ist, dass die MCOs das wirtschaftliche Behandlungsrisiko tragen. Unabhängig vom individuellen Bedarf müssen die Mitglieder mit einem prospektiv festgelegten Budget pro Kopf umfassend versorgt werden. Der in diesem Zusammenhang verwendete Begriff Budgetverantwortung wird im besagten Wörterbuch wie folgt erklärt: Bleibt der Ressourcenverbrauch darunter, d.h. unterhalb des Budgets pro Kopf, so verwandelt sich die Differenz in Gewinn, im anderen Fall entstehen Verluste. Die Versorgung wird sowohl direkt durch Micromanagement (Leitlinien, kontrolliertes bzw. restriktives Überweisen zu Spezialisten, Fall-Management, Krankheitsmanagement usw.) als auch indirekt durch monetäre Anreize (Kopfpauschalen, Bonus-Malus-Systeme usw.) kontrolliert und gesteuert. Der Patient wird einem fixen Primärarzt, einem Gatekeeper, zugeteilt, der allein darüber entscheidet, ob der ihm zugeteilte Patient für eine ambulante oder stationäre Behandlung zu einem Spezialisten überwiesen wird. Die MCO oder die Versicherung muss kostspielige Massnahmen sowohl in der Diagnostik als auch für die Therapie (Überweisung zu einem Spezialarzt oder Einweisung in ein Krankenhaus) genehmigen. Das spezifische Versorgungsrisiko der »Managed Care« liegt in der Ressourcenverknappung. Sowohl die Arztwahl des Patienten wie auch die ärztliche Autonomie werden dadurch eingeschränkt. Gemäss dem Wörterbuch der Sozialpolitik werden Versicherung, Ärzte (Gruppenpraxen) und Krankenhäuser organisatorisch mehr und mehr zusammengefasst und sollen im Wettbewerb gewinnorientierte Ziele verfolgen – anstatt ihrem hippokratischen Eid treu zu bleiben! 1996 waren in der USA rund 100 Millionen US-Bürger durch dieses System versichert; besser bekannt ist diese Art von System unter dem Begriff »Health Maintenance Organisation« (HMO), die in jenem Jahr auch in der Schweiz Fuss zu fassen begann. Nun ist die Zeitung pharmakritikeine unabhängige, nicht profitorientierte deutschsprachige Zeitung, die keine Werbung publiziert und Artikel veröffentlicht, die einem Peer-review-Prozess unterliegen. Das Zielpublikum von pharmakritik sind Ärzte, Pharmazeuten, Physiotherapeuten und in anderen Gesundheitsberufen Tätige. Schon in der Ausgabe vom 7. August 1996 machte Etzel Gysling auf »Managed Care« und HMO-Systeme aufmerksam und warnte die Leser: »In Managed-Care-Systemen besteht aber auch das Risiko, dass zwar die Interessen von Versicherungen und Ärzten gut berücksichtigt werden, das Wohl des kranken Individuums aber in den Hintergrund gedrängt wird. Wenn Ärzte mittels Geldbussen bestraft werden, wenn sie häufig teure Untersuchungen oder Therapien verordnen, so werden sie im ungünstigen Fall auch dann auf Interventionen verzichten, wenn diese klar indiziert wären.« Bis heute hat der Patient immer die Möglichkeit, eine Zweitmeinung bei einem anderen Arzt einzuholen, wenn er dies als notwendig erachtet. Dabei kann er von sich aus einen anderen Hausarzt, Spezialisten oder die Poliklinik eines Spitals aufsuchen. Diese Möglichkeit soll mit der »Managed Care«-Vorlage verhindert werden.

»Managed Care« ruiniert das Schweizer Gesundheitswesen

Die medizinische Versorgung in der Schweiz arbeitet auf die Gesundung hin und gehört deshalb zu einer der besten der Welt. Bis heute wünschen sich viele Menschen auf der Welt, in unserem Land behandelt werden zu können. Die qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung und der uneingeschränkte Zugang zur Medizin, wie sie dem heutigen Wissens- und Forschungsstand entspricht, sind eine wichtige Voraussetzung für die gute Volksgesundheit, was wiederum ein bedeutender Pfeiler für den Lebensstandard in unserem Land und die Arbeitsfähigkeit der Bevölkerung darstellt. Der Stand der Forschung und die Qualität der Lehre in unserem Land geniesst ein hohes Ansehen. An den medizinischen Fakultäten der Schweiz sind Hunderte von Studenten aus dem Ausland eingeschrieben, die das Schweizer Staatsexamen ablegen möchten. Die lange Tradition einer hervorragenden Lehre, die mit einer ebenso bedeutenden klinischen Tätigkeit vieler weltberühmter Professoren der Inneren Medizin, der Viszeral-, Herz- und Neurochirurgie, der Augenheilkunde, usw., verbunden ist, war und ist noch immer der Grund, warum unser Land für Studenten, Ärzte und Patienten ein Magnet ist. Diese effizient auf das Ziel Gesundung hinarbeitende Medizin macht auch volkswirtschaftlich Sinn. Am 8. September 2011 veröffentlichte Price Waterhouse Coopers (PwC) Schweiz das PwC-White-Paper »Zukunft Personalisierte Medizin – Managed Careals Einstieg?«. PwC Schweiz, das zu den einem wirtschaftlichem Denken verpflichteten Beratungsfirmen im Gesundheitswesen gehört, hatte das gfs-Forschungsinstitut in Bern mit einer Umfrage beauftragt, deren Ergebnis zeigte, dass 57 % der Bevölkerung in der Schweiz nicht in einem »Managed Care«-System versichert sein wollen.  Gemäss der Umfrage ist die Einschränkung der freien Arztwahl der häufigste Beweggrund dafür, dass die Befragten nicht in einem solchen Modell versichert sein wollen. Das gfs- Forschungsinstitut hält in seiner Umfrage (Gesundheitsmonitor 2010) weiter fest, dass 63 % der Befragten angegeben haben, dass die Qualität der Behandlung im Vordergrund stehen soll und nicht die niedrigen Kosten.  

In der Schweiz gibt es bekanntlich »Managed Care«-Modelle, die unter den Namen »Ärztenetzwerke« oder »HMO-Gruppenpraxis« usw. in Erscheinung treten. Im Juli 2011 wurde diesbezüglich ein Bericht vom Institut für Evaluative Forschung der Universität Bern veröffentlicht. Diesem Bericht zufolge beurteilen die 25000 Befragten die »Managed Care«-Ärzte schlechter als die klassischen Hausärztinnen und Hausärzte. Das Unbehagen der Patienten angesichts der Vorlage ist berechtigt. Wie soll man im übrigen den Begriff »Managed Care« übersetzen? Die Soziologin Dr. Marianne Rychner äusserte sich hierzu in der Zeitung des
Verbands deutschschweizerischer Ärztegesellschaften (VEDAG), Politik + Patient wie folgt: »Irritierend ist auch die deutsche Übersetzung von »Managed Care«; sie oszilliert zwischen gelenkter, geführter oder manipulierter Pflege oder Betreuung. Der Begriff, noch mit Budgetverantwortung ergänzt,  impliziert das Gegenteil einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung: Passive Patientinnen konsumieren medizinische Dienstleistungen und sollen zugleich daran gehindert werden, dies übermässig zu tun, während Ärzte via finanzieller Anreize steuerbar sind. Was hier an Unterstellungen mitschwingt, ist schlecht für das Vertrauensverhältnis zwischen Ärztin und Patient.«

Der Freiheitsgrad der Individuen in unserem direktdemokratisch orientierten Rechtsstaat räumt jedem eine grosse Entscheidungsvielfalt ein. Heute kann jeder Patient nicht nur darüber entscheiden, ob er körperliche Erscheinungen oder Symptome abklären lassen will oder nicht, er kann sich auch den Arzt oder die Ärztin selber aussuchen. Er ist mündiges Subjekt seiner eigenen Gesundheit und kein passives Rendite-Objekt. Er kann im Gespräch mit den behandelnden Ärzten gemeinsam die weiteren Abklärungs- oder Behandlungsschritte mitbestimmen. In »Managed Care«-Modellen ist weder der Arzt noch der Patient frei, um Abklärungen oder Behandlungen nach medizinischen Kriterien vorzunehmen. Vor der Frage nach weiteren diagnostischen oder therapeutischen Schritten steht zuerst die ökonomische Frage nach dem Budget und der Rendite der Behandlungseinheit. Die medizinische Versorgung wird nach Rendite-ökonomischen Grundlagen reguliert, und sowohl die Patienten als auch die Ärzte werden zu zentral verwalteten und der Rendite dienenden Objekten gemacht. Das ist einer freiheitlichen Demokratie nicht würdig. Es widerspricht dem hippokratischen Eid. Das Budget, im »Managed Care«-Jargon Ressourcen, entscheidet, ob  - und wenn ja -  wie eine Krankheit abgeklärt oder behandelt wird, oder ob der Patient dem Tode geweiht wird. Denken Sie daran, dass es auch Ihren Sohn oder Ihre Tochter betreffen kann. Da werden finstere Zeiten aus dem letzten Jahrhundert wachgerufen.

Selektion von Patienten mit kleinen Risiken
oder warum Wettbewerb nach neoliberalem Muster das Gesundheitswesen krankmacht

Im Jahre 1996 wurde ein neues Krankenversicherungsgesetz eingeführt. Im Vorfeld bestand der Plan einer Einheitsprämie. Die erwachsenen Personen wurden auf Grund ihres Alters, Geschlechts und des Wohnorts in Risikogruppen eingeteilt. So hat die Gruppe der 19- bis 25jährigen ein kleineres Risiko, gesundheitliche Abklärungen oder Therapien beanspruchen zu müssen, als die Gruppe der über 71jährigen. 1991 ist ein dringlicher Bundesbeschluss erlassen worden, mit welchem einer drohenden Entsolidarisierung entgegengewirkt werden sollte. Dieses Vorhaben nannte man den demographischen Risikostrukturausgleich. Zu diesem Vorhaben veröffentlichte Prof. Dr. R. Leu, Direktor des Departements für Volkswirtschaftslehre an der Universität Bern, im Jahre 2007 einen Artikel unter dem Titel Risikoselektion und Risikoausgleich (Nomos, Baden-Baden). Prof. Leu zeigt darin auf, dass wenn chronisch Kranke und Gesunde dieselbe Prämie bezahlen, die Gesunden automatisch zu guten oder präferierten Risiken werden und umgekehrt. Nimmt nun der Versicherer (Krankenkasse) eine geeignete Selektion von Versicherten (Patienten) vor, kann er Kosten sparen und damit seine Prämien senken, womit er seine Attraktivität auf dem Markt erhöhen kann. Diese Risikoselektion ist in der Schweiz für viele Versicherer zu einer wichtigen strategischen Option geworden, die vor allem viel kostet. »Managed Care«-Modelle  werden dieser Risikoselektion nicht ausweichen können. Hat ein »Managed Care«-Modell (z.B. eine HMO-Gruppenpraxis in der Agglomeration Bern) viele betagte Patienten und wenig Jugendliche oder junge Erwachsene zu betreuen, werden die Hausärzte in diesem Modell gezwungen sein, Patienten möglichst restriktiv zu Spezialisten oder in die Spitäler zu überweisen, um möglichst wenig Kosten zu verursachen und ihr Budget einzuhalten. Damit ist eine mögliche Unterversorgung und eine Art von Billig-Medizin vorprogrammiert. Billige Medizin bedeutet zwangsläufig, auch billig in der Qualität zu sein. Die Abstriche in der Qualität kann sich jeder selbst ausmalen. Versäumnisse in der Abklärung, oberflächliche Untersuchungen und nachlässige Behandlungen und Verlaufskontrollen werden zwangsläufig zu einer Häufung von Komplikationen führen und eine steigende Zahl von verschleppten Fällen produzieren. Es wird mit mehr bleibenden Schäden gerechnet werden müssen, die wiederum andere Sozialversicherungen wie IV und Arbeitslosenversicherung belasten werden. Die Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess wird verzögert oder verunmöglicht, was gleichzeitig volkswirtschaftliche Probleme nach sich zieht. Billige Medizin ist damit aufs Ganze gesehen eine teure Medizin, bei der die Krankenversicherungen die von ihnen verursachten Kosten auf weitere Versicherungsnetze der Schweiz abwälzen. Wer aber auf der Strecke bleibt, ist der Patient – und der hippokratische Eid.

Weitere Fragwürdigkeiten
Im November 2011 publizierten Dr. Eduard Hafner und Dr. Flavian Kurth vom Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS) in der Schweizerischen Ärztezeitung einen Artikel über rechtliche Fragen und Fakten zu »Managed Care«. Die Autoren weisen die Leserschaft auf versteckte Rationierungen innerhalb der Modelle hin. Sie zitieren eine Studie in der wohl renommiertesten medizinischen Fachzeitschrift, dem New England Journal of Medicine (A.Trivedi, H. Moloo, V. Mor, Increased ambulatory care; co-payments and hospitalizations among the elderly, New Engl J Med 2010, 362:320–8). In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, dass eine Erhöhung des Selbstbehalts längerfristig zu Mehrkosten führte, weil die Patienten – um Geld zu sparen – gesundheitliche Probleme vor sich herschieben und erst dann den Arzt aufsuchen, wenn die Behandlung überfällig, deshalb komplizierter und infolgedessen teurer ist. »Die Strategie, den Versicherten via erhöhtem Selbstbehalt das »Managed Care«-Modell aufzuzwingen, wäre vor diesem Hintergrund noch einmal zu überdenken.« In einem vom VEMS in Auftrag gegebenen Gutachten weist der Gutachter PD Dr. iur. Ueli Kieser (www.physicianprofiling.ch) auf einen wichtigen Grundsatz in unserem   Gesundheitssystem hin: »Der Arzt und die Ärztin haben die Interessen der Patienten und deren Rechte unbedingt und ohne Vorbehalt zu wahren.« Zwischen Arzt und Patient herrscht ein Auftragsverhältnis, und der Arzt ist verpflichtet, ausschliesslich die Interessen der Patienten zu wahren. Eine Verpflichtung gegenüber einer Drittpartei (Krankenkassen mit Gewinnausschüttung) tangiert dieses Verhältnis und birgt das Risiko der Korruption, insbesondere wenn es, wie in der Budgetverantwortung von »Managed Care«-Modellen, mit Gewinn oder Verlustbeteiligung für die Betreiber verbunden ist. Dementsprechend weist der VEMS darauf hin, dass sich der Arzt die Gesundheit und erst dann das Budget vor Augen halten soll. »Wir haben immer schon zwei Herren gedient, dem Patienten und der Allgemeinheit, vertreten durch die Krankenkassen«, schreiben die Autoren des VEMS. »Die Krankenkassen stellen in Frage, dass wir Ärzte das Wohl der Patienten vertreten. Gegenfrage: Seit wann vertreten die Krankenkassen das Wohl der Allgemeinheit? Vertritt die »Managed Care«-Vorlage das Wohl der Allgemeinheit? Noch bleibt das Referendum!«

Konklusion
Zusammengefasst können wir festhalten, dass die flächendeckende Einführung von »Managed Care«-Modellen und der Zwang aller Menschen in unserem Land, in eines dieser Modelle eintreten zu müssen, fatale Konsequenzen haben wird.

1.  Die Schweiz war und ist stolz auf ihr hervorragendes Gesundheitswesen, zu welchem alle hier lebenden Menschen Zugang haben. Mit der Einführung des »Managed Care«-Zwangs würde nicht nur dieses hohe Gut, sondern auch eine lange Tradition zu Grabe getragen. Die Qualität der Medizin würde auf ein tiefes Niveau zurückgeworfen.

2.  Nicht nur der Freiheits- und Selbstbestimmungsgrad des Patienten, sondern auch der des Arztes würden durch den damit verbundenen Ökonomismus geopfert:
a)  Der Patient würde fix einem Arzt zugeteilt und könnte weder Zweitmeinungen einholen, noch seinen Hausarzt wechseln.
b)  Mit der Budgetverantwortung würde der Handlungsspielraum des Arztes massiv eingeschränkt. Medizinische Kriterien, Krankheitssymptome zu behandeln, würden vermehrt von ökonomischen Vorgaben dominiert. Eine Unterversorgung wäre vorprogammiert. Geldgier und Rendite bekämen Vorrang vor der Heilung des Patienten.

3.  Es wäre ein Trugschluss zu glauben, dass mit dem »Managed Care«-System Kosten gespart werden könnten. Billige Medizin impliziert billige Qualität. Billige Qualität bedeutet Verzögerungen in der Diagnostik und Therapie. Diese Verzögerungen werden zwangsläufig verschleppte Fälle produzieren, die dann in den teuren universitären Zentren in Ordnung gebracht werden müssen. Diese kostenreichen Folgen werden sträflich missachtet. Bis heute gibt es keine einzige Studie, die eine Kosteneinsparung beweist oder zumindest nahelegt.

4.  Die Arzt-Patient-Beziehung ist im Obligationenrecht und im Medizinalberufegesetz geregelt. Danach besteht ein Auftragsverhältnis zwischen Patient und Arzt. Wenn nun »Managed Care«-Modelle noch eine dritte Person (Krankenkasse) in dieses Verhältnis einbringen wollen, ist diese Rolle der Krankenkasse mindestens rechtlich fragwürdig und öffnet der Korruption Tür und Tor.  [1]



Verein Bürger für Bürger:

Sagen wir am 17. Juni 2012  NEIN zu »Managed Care«!

Niemand kann bestreiten, dass unser Leben von immer mehr Vorschriften geregelt wird und wir Bürger in ein stets enger werdendes Korsett eingeklemmt werden. [2]  Die ersten Schritte geschehen meist unbemerkt und wenn man sich der Tragweite gewisser Entscheide bewusst wird, ist es meistens zu spät. Genau dies geschieht aktuell im Gesundheitswesen. Auch hier sind die Konsequenzen eines Entscheids zugunsten der »Managed Care« Vorlage, die neue staatliche Zwangsjacke, in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 für viele noch gar nicht erkennbar. Mit dieser Vorlage des Parlamentes wird jedoch die Konsolidierung des Gesundheitswesens eingeleitet. Mit der obligatorischen Budgetverantwortung wird der Samen gesät, der die Ärzte zwingen wird, sich zu Firmen zusammenzuschliessen, um den Krankenkassen ihre Leistungen zu verkaufen. Dies endet, so wie vor einigen Jahren im Biergewerbe, damit, dass 2-3 internationale Konzerne den ambulanten Gesundheitsbereich kontrollieren werden. Patienten und Ärzte werden zur Manövriermasse sogenannter Gesundheitsmanager, welche dann bestimmen werden, welche Leistungen wir zugute haben und wann wir durch lange Wartelisten der natürlichen Selektion ausgeliefert sind, so wie wir dies heute schon in den USA vorgelebt bekommen.  [2]

Sagen wir deshalb am 17. Juni NEIN zu »Managed Care«

NEIN zur Abschaffung der freien Arztwahl

NEIN zur Abschaffung der freien Spital-, Pflegeheim- und Apothekenwahl

NEIN zur Prämienstrafe

NEIN zur Rationierung und Zweiklassenmedizin

NEIN zu Knebelverträgen

 

[1]  Quelle:  http://www.zeit-fragen.ch/index.php?id=860  Nein zu »Managed Care« - Von Walter Hippokrates  Zeit-Fragen  Nr.22 vom 21.5.2012   Nein zu «Managed Care»

[2]  website: www.freie-meinung.ch   rundbrief@freie-meinung.ch

Verein Bürger für Bürger  -  Dr. Markus Erb, Präsident

Postfach 266  CH 8044 Zürich  Tel.:  044  350 14 71