Nein zu »Managed Care« 03.06.2012 19:37
Die Leibeigenschaft am »Patientengut« ist eines freiheitlichen und demokratischen Staates unwürdig. Am 17. Juni
stimmen
wir in der schweizerischen Eidgenossenschaft über die »Managed
Care«-Vorlage
ab. Eine kleine Gruppe von sich bedeckt haltenden »Akteuren« hat
seit Jahren hartnäckig darauf hingearbeitet, das amerikanische Modell »Managed
Care« in
unserem Gesundheitswesen zu implementieren. Es bedurfte der Anstrengung eines
Referendums, um eine Offenlegung der Pläne zu erreichen, die Bevölkerung
darüber zu informieren und die Vorlage der Volksabstimmung unterbreiten zu
können. Inzwischen stehen den Bürgern die Haare zu Berge, nicht nur über die
Pläne selbst, sondern auch über die Hinterhältigkeit des Vorgehens.
Die Sorge
in der Bevölkerung, dass die Qualität der gesundheitlichen Versorgung in
unserem Lande Schaden nehmen könnte, ist berechtigt. Die freie Arztwahl, der
uneingeschränkte Zugang für alle Menschen in unserem Land zu einer Medizin, die
dem heutigen Stand des Wissens und der Forschung entspricht, ist ein hohes Gut
und ein Teil der hohen Lebensqualität. Qualitätsmedizin heisst saubere
Diagnostik von Anfang an und, darauf aufbauend, eine Behandlung, die zum Ziel
der Gesundung führt und gerade deshalb Kosten spart. Die Bürger
in repräsentativen Demokratien wären gut beraten, auf ähnliche Entwicklungen in
ihrem Gesundheitswesen zu achten und im Hinblick auf den hier dargelegten
Sachverhalt die Notwendigkeit von Mechanismen
der direkten Demokratie zu überdenken.
Am Anfang steht das »Rating« – danach wird das »Patientengut« zur Handelsware »Managed
Care«
will den Zugang zur Medizin, wie sie dem heutigen Stand des Wissens und der
Forschung entspricht, »regulieren« und die freie Arztwahl einschränken. Mit
dem politischen Programm »Managed Care« soll ein Paradigmenwechsel
stattfinden, der zum einen neoliberalen Grundsätzen entspricht und der Rendite
den Vorrang gibt, andererseits aber sozialistische Leitplanken setzt. Dieses
Programm definiert den Patienten als zu verwaltendes Patientenmaterial. Die Volksgesundheit
soll – schönfärberisch und irreführend gesagt – nach
marktwirtschaftlichen Prinzipien reguliert werden. Ein
Rendite-Risiko-Computerprogramm durchleuchtet und berechnet den Patienten,
ordnet ihn einer Gruppe zu, in der er dann – einmal drin – zu verbleiben hat.
Selbst wenn er merkt, dass Diagnose und Behandlung nicht stimmen, hat er keine
Möglichkeit mehr, eine Zweitbeurteilung einzuholen und eine Korrektur zu
erzielen. Das ist der direkteste Weg zu auf Jahre hinaus verschleppten Fällen,
die längere Arbeitsausfälle und höhere Kosten verursachen und auch zur
Invalidisierung führen können. Mit dieser neoliberal-sozialistischen
Neudefinition würde der Untergang des weltweit hochgeachteten Schweizer Gesundheitswesens
eingeläutet. Im folgenden sollen dem Leser wichtige Grundlagen von »Managed
Care« aufgezeigt werden, welche die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion
verständlicher machen.
Definition
und Entstehung von »Managed Care«
Nach dem Wörterbuch der Sozialpolitik bedeutet »Managed Care«
die Anwendung von betrieblichen Managementprinzipien auf die medizinische
Versorgung und deren Steuerung von der Versicherungs- bzw. Finanzierungsseite
her. »Managed Care« wurde in den 90er Jahren zur dominierenden Versicherungs-
und Versorgungsform in den Vereinigten Staaten von Amerika. Eine »Managed Care«-Organisation
(MCO) übernimmt gegen eine im voraus festgelegte Prämie die medizinische
Versorgung ihrer Mitglieder für einen bestimmten Zeitraum. Die MCO betreibt eigene
Versorgungseinrichtungen (Netzwerke) oder geht vertragliche Beziehungen mit
ausgewählten Leistungsanbietern (Gruppenpraxen, Ambulatorien, Krankenhäuser
usw.) ein, bei denen der Patient keine Wahlmöglichkeit und kein
Einspruchsrecht mehr hat. Entscheidend ist, dass die MCOs das
wirtschaftliche Behandlungsrisiko tragen. Unabhängig vom individuellen Bedarf
müssen die Mitglieder mit einem prospektiv festgelegten Budget pro Kopf
umfassend versorgt werden. Der in diesem Zusammenhang verwendete Begriff
Budgetverantwortung wird im besagten Wörterbuch wie folgt erklärt: Bleibt der
Ressourcenverbrauch darunter, d.h. unterhalb des Budgets pro Kopf, so
verwandelt sich die Differenz in Gewinn, im anderen Fall entstehen Verluste.
Die Versorgung wird sowohl direkt durch Micromanagement (Leitlinien,
kontrolliertes bzw. restriktives Überweisen zu Spezialisten, Fall-Management, Krankheitsmanagement usw.) als auch indirekt durch monetäre Anreize
(Kopfpauschalen, Bonus-Malus-Systeme usw.) kontrolliert und gesteuert. Der
Patient wird einem fixen Primärarzt, einem Gatekeeper, zugeteilt, der allein
darüber entscheidet, ob der ihm zugeteilte Patient für eine ambulante oder
stationäre Behandlung zu einem Spezialisten überwiesen wird. Die MCO oder die
Versicherung muss kostspielige Massnahmen sowohl in der Diagnostik als auch für
die Therapie (Überweisung zu einem Spezialarzt oder Einweisung in ein
Krankenhaus) genehmigen. Das
spezifische Versorgungsrisiko der »Managed Care« liegt in der
Ressourcenverknappung. Sowohl die Arztwahl des Patienten wie auch die ärztliche
Autonomie werden dadurch eingeschränkt. Gemäss dem Wörterbuch der Sozialpolitik
werden Versicherung, Ärzte (Gruppenpraxen) und Krankenhäuser organisatorisch
mehr und mehr zusammengefasst und sollen im Wettbewerb gewinnorientierte
Ziele verfolgen – anstatt ihrem hippokratischen Eid treu zu bleiben! 1996 waren
in der USA rund 100 Millionen US-Bürger durch dieses System versichert; besser
bekannt ist diese Art von System unter dem Begriff »Health Maintenance
Organisation« (HMO), die in jenem Jahr auch in der Schweiz Fuss zu fassen
begann. Nun ist die Zeitung ›pharmakritik‹ eine unabhängige, nicht profitorientierte deutschsprachige
Zeitung, die keine Werbung publiziert und Artikel veröffentlicht, die einem
Peer-review-Prozess unterliegen. Das Zielpublikum von ›pharmakritik‹ sind Ärzte,
Pharmazeuten, Physiotherapeuten und in anderen Gesundheitsberufen Tätige. Schon
in der Ausgabe vom 7. August 1996 machte Etzel Gysling auf »Managed Care« und
HMO-Systeme aufmerksam und warnte die Leser: »In Managed-Care-Systemen besteht
aber auch das Risiko, dass zwar die Interessen von Versicherungen und Ärzten
gut berücksichtigt werden, das Wohl des kranken Individuums aber in den
Hintergrund gedrängt wird. Wenn Ärzte mittels Geldbussen bestraft
werden, wenn sie häufig teure Untersuchungen oder Therapien verordnen,
so werden sie im ungünstigen Fall auch dann auf Interventionen verzichten, wenn
diese klar indiziert wären.« Bis heute hat der Patient immer die Möglichkeit,
eine Zweitmeinung bei einem anderen Arzt einzuholen, wenn er dies als notwendig
erachtet. Dabei kann er von sich aus einen anderen Hausarzt, Spezialisten oder
die Poliklinik eines Spitals aufsuchen. Diese Möglichkeit soll mit der »Managed
Care«-Vorlage verhindert werden.
»Managed
Care« ruiniert das Schweizer Gesundheitswesen Die
medizinische Versorgung in der Schweiz arbeitet auf die Gesundung hin und
gehört deshalb zu einer der besten der Welt. Bis heute wünschen sich viele
Menschen auf der Welt, in unserem Land behandelt werden zu können. Die
qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung und der uneingeschränkte Zugang
zur Medizin, wie sie dem heutigen Wissens- und Forschungsstand entspricht, sind
eine wichtige Voraussetzung für die gute Volksgesundheit, was wiederum ein bedeutender
Pfeiler für den Lebensstandard in unserem Land und die Arbeitsfähigkeit der
Bevölkerung darstellt. Der Stand der Forschung und die Qualität der Lehre in
unserem Land geniesst ein hohes Ansehen. An den medizinischen Fakultäten der
Schweiz sind Hunderte von Studenten aus dem Ausland eingeschrieben, die das
Schweizer Staatsexamen ablegen möchten. Die lange Tradition einer
hervorragenden Lehre, die mit einer ebenso bedeutenden klinischen Tätigkeit vieler
weltberühmter Professoren der Inneren Medizin, der Viszeral-, Herz- und
Neurochirurgie, der Augenheilkunde, usw., verbunden ist, war und ist noch immer
der Grund, warum unser Land für Studenten, Ärzte und Patienten ein Magnet ist.
Diese effizient auf das Ziel Gesundung hinarbeitende Medizin macht auch volkswirtschaftlich
Sinn. Am 8. September 2011 veröffentlichte
Price Waterhouse Coopers (PwC) Schweiz das PwC-White-Paper »Zukunft
Personalisierte Medizin – ›Managed
Care‹ als Einstieg?«. PwC Schweiz,
das zu den einem wirtschaftlichem Denken verpflichteten Beratungsfirmen im
Gesundheitswesen gehört, hatte das gfs-Forschungsinstitut in Bern mit einer
Umfrage beauftragt, deren Ergebnis zeigte, dass 57 % der Bevölkerung in der
Schweiz nicht in einem »Managed Care«-System versichert sein wollen. Gemäss der Umfrage ist die Einschränkung der
freien Arztwahl der häufigste Beweggrund dafür, dass die Befragten nicht in
einem solchen Modell versichert sein wollen. Das gfs- Forschungsinstitut hält in
seiner Umfrage (Gesundheitsmonitor 2010) weiter fest, dass 63 % der Befragten
angegeben haben, dass die Qualität der Behandlung im Vordergrund stehen soll und
nicht die niedrigen Kosten.
In der Schweiz gibt es bekanntlich »Managed Care«-Modelle, die unter den Namen »Ärztenetzwerke«
oder »HMO-Gruppenpraxis« usw. in Erscheinung treten. Im Juli 2011 wurde diesbezüglich
ein Bericht vom Institut für Evaluative Forschung der Universität Bern
veröffentlicht. Diesem Bericht zufolge beurteilen die 25000 Befragten die »Managed
Care«-Ärzte schlechter als die klassischen Hausärztinnen und Hausärzte. Das
Unbehagen der Patienten angesichts der Vorlage ist berechtigt. Wie soll man im
übrigen den Begriff »Managed Care« übersetzen? Die Soziologin Dr. Marianne
Rychner äusserte sich hierzu in der Zeitung des Verbands deutschschweizerischer Ärztegesellschaften (VEDAG),
›Politik
+ Patient‹ wie folgt: »Irritierend ist auch die deutsche Übersetzung von »Managed
Care«; sie oszilliert zwischen ›gelenkter‹, ›geführter‹ oder ›manipulierter‹ Pflege
oder Betreuung. Der Begriff, noch mit ›Budgetverantwortung‹ ergänzt, impliziert das Gegenteil einer
vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung: Passive Patientinnen konsumieren
medizinische Dienstleistungen und sollen zugleich daran gehindert werden, dies
übermässig zu tun, während Ärzte via finanzieller Anreize steuerbar sind. Was
hier an Unterstellungen mitschwingt, ist schlecht für das Vertrauensverhältnis
zwischen Ärztin und Patient.«
Der Freiheitsgrad der Individuen in unserem direktdemokratisch orientierten
Rechtsstaat räumt jedem eine grosse Entscheidungsvielfalt ein. Heute kann jeder
Patient nicht nur darüber entscheiden, ob er körperliche Erscheinungen oder
Symptome abklären lassen will oder nicht, er kann sich auch den Arzt oder die
Ärztin selber aussuchen. Er ist mündiges Subjekt seiner eigenen Gesundheit und
kein passives Rendite-Objekt. Er kann im Gespräch mit den behandelnden Ärzten
gemeinsam die weiteren Abklärungs- oder Behandlungsschritte mitbestimmen. In »Managed
Care«-Modellen ist weder der Arzt noch der Patient frei, um Abklärungen oder
Behandlungen nach medizinischen Kriterien vorzunehmen. Vor der Frage nach
weiteren diagnostischen oder therapeutischen Schritten steht zuerst die
ökonomische Frage nach dem Budget und der Rendite der Behandlungseinheit. Die
medizinische Versorgung wird nach Rendite-ökonomischen Grundlagen reguliert,
und sowohl die Patienten als auch die Ärzte werden zu zentral verwalteten und
der Rendite dienenden Objekten gemacht. Das ist einer freiheitlichen Demokratie
nicht würdig. Es widerspricht dem hippokratischen Eid. Das Budget, im »Managed
Care«-Jargon ›Ressourcen‹, entscheidet, ob - und wenn ja - wie eine Krankheit abgeklärt oder
behandelt wird, oder ob der Patient dem Tode geweiht wird. Denken Sie daran,
dass es auch Ihren Sohn oder Ihre Tochter betreffen kann. Da werden finstere
Zeiten aus dem letzten Jahrhundert wachgerufen.
Selektion von Patienten mit kleinen Risiken – oder warum Wettbewerb nach neoliberalem Muster das Gesundheitswesen
krankmacht Im Jahre
1996 wurde ein neues Krankenversicherungsgesetz eingeführt. Im Vorfeld bestand
der Plan einer Einheitsprämie. Die erwachsenen Personen wurden auf Grund ihres
Alters, Geschlechts und des Wohnorts in Risikogruppen eingeteilt. So hat die
Gruppe der 19- bis 25jährigen ein kleineres Risiko, gesundheitliche Abklärungen
oder Therapien beanspruchen zu müssen, als die Gruppe der über 71jährigen. 1991
ist ein dringlicher Bundesbeschluss erlassen worden, mit welchem einer
drohenden Entsolidarisierung entgegengewirkt werden sollte. Dieses Vorhaben
nannte man den demographischen Risikostrukturausgleich. Zu diesem Vorhaben
veröffentlichte Prof. Dr. R. Leu, Direktor des Departements für
Volkswirtschaftslehre an der Universität Bern, im Jahre 2007 einen Artikel unter
dem Titel ›Risikoselektion und
Risikoausgleich‹ (Nomos, Baden-Baden).
Prof. Leu zeigt darin auf, dass wenn chronisch Kranke und Gesunde dieselbe
Prämie bezahlen, die Gesunden automatisch zu guten oder präferierten Risiken
werden und umgekehrt. Nimmt nun der Versicherer (Krankenkasse) eine geeignete
Selektion von Versicherten (Patienten) vor, kann er Kosten sparen und damit
seine Prämien senken, womit er seine Attraktivität auf dem Markt erhöhen kann.
Diese Risikoselektion ist in der Schweiz für viele Versicherer zu einer
wichtigen strategischen Option geworden, die vor allem viel kostet. »Managed
Care«-Modelle werden dieser
Risikoselektion nicht ausweichen können. Hat ein »Managed Care«-Modell (z.B.
eine HMO-Gruppenpraxis in der Agglomeration Bern) viele betagte Patienten und
wenig Jugendliche oder junge Erwachsene zu betreuen, werden die Hausärzte in
diesem Modell gezwungen sein, Patienten möglichst restriktiv zu Spezialisten
oder in die Spitäler zu überweisen, um möglichst wenig Kosten zu verursachen
und ihr Budget einzuhalten. Damit ist eine mögliche Unterversorgung und eine
Art von Billig-Medizin vorprogrammiert. Billige Medizin bedeutet zwangsläufig,
auch billig in der Qualität zu sein. Die Abstriche in der Qualität kann sich
jeder selbst ausmalen. Versäumnisse in der Abklärung, oberflächliche
Untersuchungen und nachlässige Behandlungen und Verlaufskontrollen werden
zwangsläufig zu einer Häufung von Komplikationen führen und eine steigende Zahl
von verschleppten Fällen produzieren. Es wird mit mehr bleibenden Schäden
gerechnet werden müssen, die wiederum andere Sozialversicherungen wie IV und Arbeitslosenversicherung
belasten werden. Die Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess wird verzögert
oder verunmöglicht, was gleichzeitig volkswirtschaftliche Probleme nach sich
zieht. Billige Medizin ist damit aufs Ganze gesehen eine teure Medizin, bei der
die Krankenversicherungen die von ihnen verursachten Kosten auf weitere
Versicherungsnetze der Schweiz abwälzen. Wer aber auf der Strecke bleibt, ist
der Patient – und der hippokratische Eid.
Weitere
Fragwürdigkeiten
Im November 2011 publizierten Dr. Eduard Hafner und Dr. Flavian Kurth
vom Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS) in der Schweizerischen Ärztezeitung
einen Artikel über rechtliche Fragen und Fakten zu »Managed Care«. Die Autoren
weisen die Leserschaft auf versteckte Rationierungen innerhalb der Modelle hin.
Sie zitieren eine Studie in der wohl renommiertesten medizinischen
Fachzeitschrift, dem ›New England
Journal of Medicine‹ (A.Trivedi, H.
Moloo, V. Mor, Increased ambulatory care; co-payments and hospitalizations
among the elderly, New Engl J Med 2010, 362:320–8). In dieser Studie konnte
nachgewiesen werden, dass eine Erhöhung des Selbstbehalts längerfristig zu
Mehrkosten führte, weil die Patienten – um Geld zu sparen – gesundheitliche
Probleme vor sich herschieben und erst dann den Arzt aufsuchen, wenn die
Behandlung überfällig, deshalb komplizierter und infolgedessen teurer ist. »Die
Strategie, den Versicherten via erhöhtem Selbstbehalt das »Managed Care«-Modell
aufzuzwingen, wäre vor diesem Hintergrund noch einmal zu überdenken.« In einem
vom VEMS in Auftrag gegebenen Gutachten weist der Gutachter PD Dr. iur. Ueli
Kieser (www.physicianprofiling.ch) auf einen wichtigen Grundsatz in
unserem Gesundheitssystem hin: »Der
Arzt und die Ärztin haben die Interessen der Patienten und deren Rechte
unbedingt und ohne Vorbehalt zu wahren.« Zwischen Arzt und Patient herrscht ein
Auftragsverhältnis, und der Arzt ist verpflichtet, ausschliesslich die
Interessen der Patienten zu wahren. Eine Verpflichtung gegenüber einer Drittpartei
(Krankenkassen mit Gewinnausschüttung) tangiert dieses Verhältnis und birgt das
Risiko der Korruption, insbesondere wenn es, wie in der Budgetverantwortung von
»Managed Care«-Modellen, mit Gewinn oder Verlustbeteiligung für die Betreiber
verbunden ist. Dementsprechend weist der VEMS darauf hin, dass sich der Arzt
die Gesundheit und erst dann das Budget vor Augen halten soll. »Wir haben immer
schon zwei Herren gedient, dem Patienten und der Allgemeinheit, vertreten durch
die Krankenkassen«, schreiben die Autoren des VEMS. »Die Krankenkassen stellen
in Frage, dass wir Ärzte das Wohl der Patienten vertreten. Gegenfrage: Seit
wann vertreten die Krankenkassen das Wohl der Allgemeinheit? Vertritt die »Managed
Care«-Vorlage das Wohl der Allgemeinheit? Noch bleibt das Referendum!«
Konklusion
Zusammengefasst können wir festhalten, dass die flächendeckende
Einführung von »Managed Care«-Modellen und der Zwang aller Menschen in unserem
Land, in eines dieser Modelle eintreten zu müssen, fatale Konsequenzen haben
wird.
1. Die Schweiz war und ist stolz auf ihr
hervorragendes Gesundheitswesen, zu welchem alle hier lebenden Menschen Zugang
haben. Mit der Einführung des »Managed Care«-Zwangs würde nicht nur dieses hohe
Gut, sondern auch eine lange Tradition zu Grabe getragen. Die Qualität der
Medizin würde auf ein tiefes Niveau zurückgeworfen.
2. Nicht nur der Freiheits- und
Selbstbestimmungsgrad des Patienten, sondern auch der des Arztes würden durch
den damit verbundenen Ökonomismus geopfert:
a) Der Patient würde fix einem Arzt
zugeteilt und könnte weder Zweitmeinungen einholen, noch seinen Hausarzt
wechseln.
b) Mit der Budgetverantwortung würde der
Handlungsspielraum des Arztes massiv eingeschränkt. Medizinische Kriterien,
Krankheitssymptome zu behandeln, würden vermehrt von ökonomischen Vorgaben
dominiert. Eine Unterversorgung wäre vorprogammiert. Geldgier und Rendite
bekämen Vorrang vor der Heilung des Patienten.
3. Es wäre ein Trugschluss zu glauben, dass mit
dem »Managed Care«-System Kosten gespart werden könnten. Billige Medizin
impliziert billige Qualität. Billige Qualität bedeutet Verzögerungen in der
Diagnostik und Therapie. Diese Verzögerungen werden zwangsläufig verschleppte
Fälle produzieren, die dann in den teuren universitären Zentren in Ordnung gebracht
werden müssen. Diese kostenreichen Folgen werden sträflich missachtet. Bis
heute gibt es keine einzige Studie, die eine Kosteneinsparung beweist oder
zumindest nahelegt.
4. Die Arzt-Patient-Beziehung ist im
Obligationenrecht und im Medizinalberufegesetz geregelt. Danach besteht ein
Auftragsverhältnis zwischen Patient und Arzt. Wenn nun »Managed Care«-Modelle
noch eine dritte Person (Krankenkasse) in dieses Verhältnis einbringen wollen,
ist diese Rolle der Krankenkasse mindestens rechtlich fragwürdig und öffnet der
Korruption Tür und Tor. [1]
Verein
Bürger für Bürger:
Sagen wir am 17. Juni
2012 NEIN zu »Managed Care«!
Niemand
kann bestreiten, dass unser Leben von immer mehr Vorschriften geregelt wird und
wir Bürger in ein stets enger werdendes Korsett eingeklemmt werden. [2] Die ersten Schritte geschehen meist unbemerkt
und wenn man sich der Tragweite gewisser Entscheide bewusst wird, ist es
meistens zu spät. Genau dies geschieht aktuell im Gesundheitswesen. Auch hier
sind die Konsequenzen eines Entscheids zugunsten der »Managed
Care«
Vorlage, die neue staatliche Zwangsjacke, in der Volksabstimmung vom 17. Juni
2012 für viele noch gar nicht erkennbar. Mit dieser Vorlage des Parlamentes
wird jedoch die ›Konsolidierung‹ des Gesundheitswesens eingeleitet.
Mit der obligatorischen Budgetverantwortung wird der Samen gesät, der die Ärzte
zwingen wird, sich zu Firmen zusammenzuschliessen, um den Krankenkassen ihre
Leistungen zu verkaufen. Dies endet, so wie vor einigen Jahren im Biergewerbe, damit,
dass
2-3 internationale Konzerne den ambulanten Gesundheitsbereich kontrollieren
werden. Patienten und Ärzte werden zur Manövriermasse sogenannter
Gesundheitsmanager, welche dann bestimmen werden, welche Leistungen wir zugute
haben und wann wir durch lange Wartelisten der ›natürlichen Selektion‹
ausgeliefert sind, so wie wir dies heute schon in den USA vorgelebt bekommen. [2]
Sagen wir
deshalb am 17. Juni NEIN zu »Managed Care«
NEIN
zur Abschaffung der freien Arztwahl
NEIN zur Abschaffung der freien
Spital-, Pflegeheim- und Apothekenwahl
NEIN zur Prämienstrafe
NEIN
zur Rationierung und Zweiklassenmedizin
NEIN zu Knebelverträgen
[1] Quelle:
http://www.zeit-fragen.ch/index.php?id=860 Nein zu »Managed Care« - Von Walter
Hippokrates Zeit-Fragen Nr.22 vom 21.5.2012
Nein zu «Managed
Care»
[2] website: www.freie-meinung.ch rundbrief@freie-meinung.ch
Verein
Bürger für Bürger - Dr. Markus Erb, Präsident
Postfach
266 CH 8044 Zürich Tel.:
044 350 14 71
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